FICHA GROUPAMA
DOCUMENTO A CUMPLIMENTAR POR LA EMPRESA QUE DESEA CONTRATAR EL SEGURO CONCERTADO POR FENITEL CON GROUPAMA-PLUS ULTRA
(Enviar por fax a FENITEL: 91 555 03 62 ó Asociación Territorial)
D.
Como representante legal de la empresa:
SOLICITO: Contratar el Seguro concertado con FENITEL y GROUPAMA -PLUS ULTRA.
OPCIÓN (MARCAR LA QUE PROCEDA):
A. TELECOMUNICACIÓN EXCLUSIVAMENTE ð
B. TELECOMUNICACION/ELECTRICIDAD BASICA ð
C. TELECOMUNICACIÓN/ELECTRICIDAD ESPECIALIZADA ð
D. TELECOMUNICACIÓN/ELECTRICIDAD BÁSICA/INCENDIO ð
E. TELECOMUNICACIÓN/ELECTRICIDAD ESPECIALIZADA/INCENDIO ð
ACEPTO: Una vez sea conforme mi solicitud, el abonar las cuotas anuales a GROUPAMA -PLUS ULTRA o al corredor de seguros que dicha compañía designe correspondientes
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DATOS DE LA EMPRESA |
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RAZON SOCIAL |
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REPRESENTANTE LEGAL |
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DOMICILIO |
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CP |
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PROVINCIA |
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POBLACION |
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Nº DE TFNO. |
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Nº DE FAX. |
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CIF |
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Nº DE INSCRIPCION REGISTRO DE INSTALADORES |
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Nº DE EMPLEADOS EN PLANTILLA |
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DATOS BANCARIOS (CCC) |
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FECHA EFECTO POLIZA |
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Firma y Sello de la Empresa |
En , a de de
C/ Pintor Luis Fernández 2, 5ª Planta 33005 Oviedo Teléfono: 984 08 28 86 - 902 830 830 Fax: 985 963 964
